Søknad om hjelpetiltak fra barneverntjenesten

SØKNAD OM HJELPETILTAK FRA BARNEVERNTJENESTEN
Det bes om at søknaden vil bli vurdert etter lov om barneverntjenester etter gjeldende tidsfrister og forpliktelser (se vedlagt lovtekst).

Barnet eller barna søknaden gjelder.
Navn:………………………………………………….……….. Personnr.:…………….…
Navn:…………………………………………………………… Personnr.:……………….
Adresse:………………………………………………………………………………………
Navn på skole/barnehage:…………………………………………………………………….
Navn:……………………………………………………… Personnr.:……………….
Foreldre:
Adresse:…………………………………………………… Tlf.nr.: ….………………
Navn:……………………………………………………… Personnr.:……………….
Adresse:…………………………………………………… Tlf.nr.: ….………………
Søsken: ……………. Alder …………. Bor disse i hjemmet?…………………….

Hvem bor barnet hos:
Mor
Far
Begge
Andre
Opplysninger om eventuelt andre:
Navn:……………………………………………………… Personnr.:……………….
Adresse:…………………………………………………… Tlf.nr.: ….………………

Har familien hatt kontakt med barneverntjenesten tidligere:
Ja
Nei

Er barnet henvist til eller har familien kontakt med følgende instanser:

PPT

 

Somatisk sykehus

 

Barne/ungdomspsyk.

 

PUT

 

Rusvern

 

Andre…………………………………………………………………………………………
Hvilke tiltak søkes det om……………………………………………………………………
Eventuelle vedlegg: ………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Begrunnelse/bakgrunn for søknad:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Dersom du trenger mer plass, bruk eget ark.

STED, den………………… ……………………..………………………………
Sign.